高血压病患者,应用降压药 后,一般情况下应该使血压达标的目标是:120/80mmHg。 第一: 对于血压不能降到目标值, 要注意:一看用药是否合理、用量是否充足。高血压如果用药血压不降,这时不是换掉原来的降压药,或者是在原来的降压药的基础上加量。因为一种常规剂量的降压药的降压幅度也就是10mmHg左右,加量一般最多也就是能降20mmHg血压,再加原来的药降压效果增加不大,仅能增加5%的药效。然而副作用却增加明显。因此正确的调整降压药的方法是:在原来降压药的基础上加另外一种药 ; 在加药后用三周降不到正常,再加另外一种降压药。目前国际上推荐的公认的有较好效果的降压药共有六种可供选择。( 共有六种降压药可供选择。这六种药是1:钙通道阻滞剂如硝苯地平,氨氯地平之类;2:血管经张素转换酶抑制剂如卡托普利,依那普利之类;3:β-受体阻滞剂,如美托洛尔,比索洛尔等:4:血管经张素受体拮抗剂如缬沙坦,厄贝沙坦,替米沙坦之类:5:利尿剂如双氢克尿噻,安体舒通等还:6:α-受体阻滞剂。*如哌唑嗪、卡维地洛等。(2011年我国的高血压病防治指南第六种已经不作为首选,但是有肾病的患者还是需要选用)以上这六种药物,尽量用每只用一次就可以的长效降压药,这样可保持血压的稳定。如果用药效果不好那就到医院的心血管科找大夫给你按以上六种酌情配药。但要注意,以上这六种降压药,不是可以随便配伍的,需要得到医生的指点。 一般来说对于原发性高血压病用四种降压药,每种都用足够量,尽量用每日一次的长效药,配合中药活血化瘀,化痰通络的汤药治疗,单就原发性高血压病完全可以将血压控到正常范围。假如应用汤药配合足量(达到药物说明书中推荐的最大剂量)应用三种以上降压西药(包括一种利尿药)一月多时间,血压还是降不到正常,并且排除了生活中可能导致血压升高的因素,那就要到医院做高血压专科方面的检查,做高血压病的鉴别诊断。 第二:排查继发性高血压病。继发性高血压病有因肾脏引起的,如肾炎等导致的肾脏损伤引起的肾功能不全;还有的是体内有关内分泌的腺体如肾上腺,垂体腺瘤,嗜铬细胞瘤等肿瘤;甲状腺功能亢进,肾动脉以及肾脏以外的体内较大的动脉血管狭窄或闭塞等导致的继发性高血压。需要到高血压的专科做肾上腺的CT以及大动脉血管的造影,动脉功能检测,各种生化检查等。 找到继发性高血压的原因,采用手术治疗,有的可使高血压很快痊愈。但是,我们在临床常常碰到这样的患者,是有些高血压时间长了,动脉严重硬化,切除肾上腺后血压并未恢复正常。还有的虽然刚发现有高血压,血压也不是很高,造影肾动脉狭窄,放支架扩张肾动脉后,当时血压下降,但以后血压又上升,还得靠药物治疗。因此手术要慎重,发现肿瘤要区分是良性还是恶性的。对恶性的立即切除。对良性的根据体内激素水平及其动态变化的观察,以及治疗用药情况来决定是否要手术。只有在药物无效时酌情考虑手术治疗。不建议一发现高血压还没有充分的药物治疗就检查、手术。 第三:如果检查没有发现继发性高血压病,那就要从以下几个方面找原因: 那就是生活中有影响血压下降的因素需要排除。如影响血压不降的因素是你从生活中是否配合药物治疗,而做了调整,如忌酒,戒烟,生活规律 坚持体育锻炼 劳逸结合消除过度忙碌导致的精神紧张,以及长期愤怒或者情绪闷闷不乐的抑郁等等原因。过度肥胖而导致的睡眠呼吸暂停。 以及长期服用某些药物会导致血压升高,抗风湿的消炎止痛药、强的松之类的皮质类固醇激素药,避孕药和甘草片 等 ;以及少一些其他疾病长期应用环孢菌素红细胞生成素和一些少见的疾病情况如:可卡因尼古丁过量;急性间歇性卟啉症急性铅中毒 等。总之,血压不降,不是药物不效,而是有其他原因。要找大夫分析原因。 如果检查,没有继发性高血压因素,是一种长期高血压,导致的血压调节机制严重紊乱,全身弥漫性动脉硬化而引起的血压难以下降,可 以配合中药治疗,是有利于难治性高血压的血压降下来的。因为高血压病是交感神经兴奋,导致的血管痉挛。长期血管痉挛导致小动脉硬化严重,引起心脑严重缺血又会反射性的导致血压升高,同时也对降压药不敏感,这样造成血压越来越高的恶性循环。中药平肝潜阳,泻火安神补肾平肝的药有降低交感神经兴奋的作用,而活血化瘀,化痰通络的药物可改善小动脉和微循环,改善心脑肾等重要脏器的缺血,有利于血压下降,还能够避免有于脑血管长期处于高血压状态下,导致脑血管的自我舒张收缩代偿功能低下而发生在血压下降过程中,由于下降速度过快,脑血管不能迅速扩张导致脑缺血的发生。 需要引起注意的是,长期患高血压病人,由于严重动脉硬化,存在心脑肾等重要的脏器供血不足,会激发人体的升压机制,使血压难以下降。这时候,降压会带来不适,这时的血压高,不是一味的加大降压药来降压,而是要先重点改善心脑缺血,中西药配合治疗,就可使血压逐渐缓慢的降低。
冠心病和脑血管病等动脉粥样硬化性疾病是目前最常见的致死性疾病,血脂代谢紊乱是动脉粥样硬化性疾病的主要危险因素之一,防治脂质代谢紊乱是防治动脉粥样硬化性疾病的重要措施。血脂是血浆中的中性脂肪(甘油三酯和胆固醇)和类脂(磷脂、糖脂、固醇、类固醇)的总称, 广泛存在于人体中。它们是生命细胞代谢所必需的物质。一般说来, 血脂中的主要成份是甘油三酯和胆固醇, 其中甘油三酯参与人体的能量代谢,而胆固醇则主要用于合成细胞膜、类固醇激素、维生素D和胆汁酸。 高脂血症是指血浆中胆固醇和(或)甘油三酯水平高于正常参考值。由于甘油三酯和胆固醇都是疏水性物质, 不能直接在血液中被转运, 同时也不能直接进入组织细胞,它们必须与血液中的特殊蛋白质和极性类脂一起组成一个亲水性的球状巨分子复合物,即脂蛋白, 才能在血液中被运输, 并进入组织细胞,因此,高脂血症也称为高脂蛋白血症,包括血清总胆固醇(TC)升高、低密度脂蛋白-胆固醇(LDL-C)升高和甘油三酯(TG)升高。近年来大量研究发现,除了这些成分的升高外,高密度脂蛋白-胆固醇(HDL-C)水平低下也是动脉粥样硬化的独立危险因素,因此建议采用脂质异常血症或脂质代谢紊乱, 但是由于高脂血症的概念使用时间长而且简明通俗, 所以仍然被广泛沿用。 另外流行病学研究已经证实,除血脂异常外,高血压、吸烟、糖尿病、高龄、男性、女性绝经期后、冠心病和脑卒中家族史也与动脉粥样硬化性疾病明确相关,也属于其危险因素,后四者是不可以改变的危险因素。患者存在的危险因素越多,动脉粥样硬化发病的可能性越大。其他有关危险因素尚有肥胖、活动少的生活方式、血中纤维蛋白原增高、胰岛素抵抗、血中脂蛋白-a(LP-a)增高以及高半胱氨酸血症等作为动脉粥样硬化的危险因素也受到越来越多的关注。一、高脂血症的分类:1、从临床上,可以简单地分为以下四类:1)高胆固醇血症:血清TC水平增高。2)混合型高脂血症:血清TC与TG水平均增高。3)高甘油三酯血症:血清TG水平增高。4)低高密度脂蛋白血症:血清HDL-C水平减低。2、按病因高脂血症可分为:1)原发性高脂血症。2)继发性高脂血症:常见的病因为:糖尿病、甲状腺机能低下、肾病综合征。二、高脂血症的防治措施:可分为非药物和药物治疗。1.非药物治疗:包括饮食和其他生活方式的调节,用于预防血脂过高,也是高脂血症治疗的基础。(1)饮食调节:适用于预防和治疗对象,其目的是保持合适的体重,降低过高的血脂,兼顾其他不健康的饮食结构,如限制食盐量等。饮食调节的方式是控制总热卡量,减低脂肪尤其是胆固醇和饱和脂肪酸的摄人量,适当增加蛋白质和碳水化合物的比例,减少饮酒和戒烈性酒。(2)运动锻炼和戒烟。(3)注意合并危险因素治疗药物对血脂的不利影响,如降压治疗中噻嗪类利尿药可能增高TC与LDL-C或TG,阻滞剂可能增高TG和降低HDL-C。钙桔抗剂和ACEI对血脂影响较少。(4)血浆净化疗法、基因疗法和包括部分回肠末端切除术、门腔静脉分流吻合术、肝脏移植术在内的外科手术疗法等也属于高脂血症的非药物治疗,但目前只是技术探索和尝试,因其技术的成熟程度和各自的其它局限性,指南不推荐应用这些治疗方法。 2.药物治疗:开始治疗的时间及药物种类的选择取决于血脂升高的水平及类型、有无动脉粥样硬化及其危险因素、对非药物治疗的反应和依从性等综合因素。可供选择的药物主要有以下几类: (1)三羟基三甲基戊二酰辅酶A (HMG—CoA)还原酶抑制剂(他汀类):他汀类降脂的作用机制目前认为是由于该类药物能抑制细胞内胆固醇合成早期阶段的限速酶即HMG-CoA还原酶, 造成细胞内游离胆固醇减少, 并通过反馈性上调细胞表面LDL受体的表达, 因而使细胞LDL受体数目增多及活性增强, 加速了循环血液中VLDL残粒和LDL的清除。国内现有5种他汀药物可供临床选用。 洛伐他汀,10—80mg每晚一次或每日分二次口服。 辛伐他汀,5—40mg每晚一次口服; 普伐他汀,10—40mg每晚一次口服; 氟伐他汀,10—40mg每晚一次口服。 阿托伐他汀2.5~20mg, 每晚顿服。 这5种制剂各自的降脂效果和防治冠心病的作用可能有所不同,但在某种剂量范围内,它们降低TC、LDL-C和TG以及升高HDL-C的疗效具有可比性。他汀类药物降低总胆固醇和LDL-C的作用虽与药物剂量有相关性,但并非呈直线相关关系,剂量加大1倍只能使TC和LDL-C进一步降低约6%,但不良反应则可能大大增加。他汀类药物的严重不良反应少见,常见的包括消化道反应、肝脏受损和肌病,用药过程中应注意监测。 (2)胆酸隔置剂:主要为碱性阴离子交换树脂,在肠道内能与胆酸呈不可逆结合, 因而阻碍胆酸的肠肝循环, 促进胆酸随粪便排出, 阻断胆汁酸中胆固醇的重吸收。同时伴有肝内胆酸合成增加,引起肝细胞内游离胆固醇含量减少,反馈性上调肝细胞表面LDL受体表达, 加速血浆LDL分解代谢, 使血浆胆固醇和LDL-C浓度降低。代表药物包括:考来烯胺,4—24g每晚一次或每天分二次口服;考来替哌,5—20g每晚一次或每天分二次口服。 (3)贝特类:能增强脂蛋白脂酶的活性, 加速VLDL分解代谢, 并能抑制肝脏中VLDL的合成和分泌。这类药物可降低TG22%-43%, ,并有不同程度升高HDL-C作用,但仅能降低TC6%-15%。其适应证是高甘油三酯血症或以甘油三酯升高为主的混合型高脂血症。主要药物有:非诺贝特,100mg每天3次或微粒型200mg每天一次口服;苯扎贝特,200mg每天3次或缓释型400mg每天一次口服;吉非罗齐,300mg每天3次或600mg每天二次,或缓释型900mg每天一次口服。 (4)烟酸类:烟酸的降脂作用机制尚不十分明确, 可能与抑制脂肪组织中的脂解和减少肝脏中VLDL合成和分泌有关。此外, 烟酸还具有促进脂蛋白脂酶的活性, 加速脂蛋白中甘油三酯的水解, 因而降低TG的作用明显。烟酸还具有降低胆固醇和升高HDL-C的作用。另外有人认为,烟酸是唯一能够降低LPa的药物。常规剂量下, 烟酸可使TC降低10%~15%, LDL-C降低15%~20%, TG降低20%~40%, 并使HDL-C轻度至中度升高。烟酸类的适用范围较广, 可用于除纯合子型家族性高胆固醇血症和I型高脂蛋白血症以外的任何类型的高脂血症。主要药物包括:烟酸,由100mg每天3次渐增至1—3g/天口服。其常见不良反应为面红、皮肤瘙痒及胃部不适,但是缓释制剂的不良反应明显减少。阿西莫司,250mg每天l—3次口服。(5)胆固醇吸收抑制剂:依折麦布(Ezetimibe),这是一种新型的调脂药,可与小肠壁上特异的转运蛋白NPC1L1结合,选择性地强效抑制胆固醇和植物甾醇的吸收,使肝脏胆固醇的贮量降低,从而增加血液中胆固醇的清除。单用可降低LDL-C 18%,对HDL和TG也有作用,该药不通过细胞色素P450系统代谢,不影响肝功能,无明显的药物相互作用,与他汀类的作用机制互补,两者合用比他汀类单药治疗作用更强,具有良好的安全性和耐受性。常用剂量:10mg/d。(6)其他降脂药物:包括弹性酶、普罗布考、泛硫乙胺等, 这些药物的降脂作用机理不明确,临床应用较少。(7)复方制剂:配伍合理的小剂量降脂药物组成复方,在发挥协同降脂作用提高疗效的同时,可减少单药大剂量应用产生不良反应的机会,而且方便患者服用。烟酸缓释片与洛伐他汀组成的复方制剂以及依折麦布与辛伐他汀固定剂量的复方制剂已获准在美国上市。三、高脂血症的处理步骤:1、血脂异常对象的检出。建议一般人群进行血脂检查在内的健康体检,包括来院就诊的血脂异常和心血管病易患人群;20岁以上的成年人至少每5年测量一次空腹血脂;缺血性心脏病及其高危人群应每3-6个月测一次血脂;因缺血性心血管病住院的患者应在入院时或24小时内检测血脂。血脂检查的重点对象包括:(1)已有冠心病、脑血管病或周围动脉粥样硬化性疾病者;(2)有高血压病、糖尿病、肥胖、吸烟者;(3)有冠心病或动脉粥样硬化疾病家族史,尤其是直系亲属中有早发病或早病死者:(4)有皮肤黄色瘤者;(5)有家族性高脂血症者。其他可考虑作为血脂检查的对象:(1)40岁以上男性;(2)绝经期后女性。2、判断血脂水平及其类型。我国1997年《中国血脂异常防治建议》提出了中国人血脂分层诊断的切点(见表-1)。表-1 血脂分层诊断切点血清TC; mmol/L(mg/d1)血清LDL-C:mmol/L(mg/d1)血清HDL-C:mmol/L(mg/d1)血清TG:mmol/L(mg/d1)合适范围5.20 (200)以下3.12 (120)以下1.04(40)以上1.70(150)以下边缘升高5.23—5.69(20l—219)3.15—3.6l(12l—139)升 高5.72 (220)以上3.64(140)以上1.70(150)以上减 低0.9l (35)以下 根据流行病学调查发现,近10年来随着人们饮食结构和生活方式的改变,我国总体人群的胆固醇水平有所升高,所以即将发表的《中国成人血脂异常防治指南》将血脂分层切点也相应上调,TC<200 mg/dl为合适范围,200~239 mg/dl之间为边缘升高,≥240 mg/dl为升高。LDL-C<130 mg/dl为合适范围,130~159 mg/dl之间为边缘升高,≥160 mg/dl为升高。 TG 150 mg/dl以下为合适范围,150~199 mg/dl之间为边缘升高,≥200 mg/dl为升高。如果首次检测发现异常则宜复查禁食12—14小时后的血脂水平,在判断是否存在高脂血症或决定防治措施之前,至少应有二次空腹血标本检查的记录。3、根据临床上是否已有冠心病或冠心病等危症以及有无心血管病危险因素,结合血脂水平,全面评价,决定治疗措施及血脂的目标水平。 冠心病等危症是指非冠心病患者在10年内发生主要冠脉事件的危险与已患冠心病者处于同等的水平,新发或复发缺血性心血管病事件的危险大于20%,包括以下三种情况:(1)糖尿病,或(2)有临床表现的冠状动脉以外的动脉粥样硬化性疾病(缺血性脑卒中、周围动脉疾病、腹主动脉瘤和症状性颈动脉病等),或(3)血压≧140/90mmHg或正在接受降压药物治疗,同时合并≧3项缺血性心血管病危险因素者。 高脂血症治疗用于冠心病的预防时,若对象为临床上未发现冠心病或冠心病等危症者,属于一级预防,对象已发生冠心病或冠心病等危症者属于二级预防,要区别一级与二级预防,并根据一级预防对象有无其他危险因素及血脂水平分层防治。防治措施中应以饮食治疗为基础,根据病情、危险因素、血脂水平决定是否或何时开始药物治疗。4、分清原发性或继发性高脂血症,属后者则诊治其原发病。5、无论是否进行药物调脂治疗,都必须坚持控制饮食和改善生活方式。6、根据血脂异常的类型和治疗所需要达到的目标,选择合适的调脂药物。7、防治进程的监测。饮食与非调脂药物治疗后3-6个月复查血脂水平,如能达到要求即继续治疗,但仍每6个月至1年复查,如持续达到要求,每年复查一次。药物治疗开始后6周复查,如能达到要求,逐步改为每6-12个月复查一次,如开始治疗3-6个月复查血脂仍未达到要求则调整剂量或药物种类3-6个月后复查,达到要求后延长为每6-12个月复查一次,未达到要求则考虑再调整用药或联合用药种类。在药物治疗时,必须监测不良反应,包括肝、肾功能,血常规及必要时测定肌酶。四、高脂血症的分层管理: 调脂治疗在预防动脉粥样硬化性疾病的产生、进展和并发症的发生中具有重要意义。动脉粥样硬化性疾病的风险层次不同,调脂治疗的益处和效价比也不一致,因此对于血脂异常的患者,应当根据风险层次,遵循指南,分层管理。干预的强度取决于心血管病发病的综合危险大小,干预的首要目标是LDL-C。一)一级预防:一级预防的重点措施是改善生活方式,目的是减少长期(>10年)和短期(≦10年)的冠心病危险性。治疗性生活方式改变是一级预防的基础,但对于某些高危患者因其LDL-C浓度高或因存在多项危险因素而需要考虑进行药物降脂治疗。降低LDL-C的目标值是依个体患冠心病的危险性而定,危险性愈高,LDL-C降低的目标值则愈低。一级预防人群又可分为无冠心病危险因子和有冠心病危险因子者两个层次,各层开始治疗性生活方式改变、启动药物治疗的血脂水平以及治疗应达到的目标值见表-2。二)二级预防:该类患者也被分为两类,一类是冠心病或冠心病等危症者,他们的LDL-C水平应降至100mg/dL以下,另一类是冠心病的急性冠脉综合征或冠心病合并糖尿病的患者,我国即将问世的新指南将其定义为极高危人群,他们治疗后LDL-C的目标值应在80mg/dL以下(见表-2)。表-2 血脂异常开始治疗标准值及治疗目标值预防级别危险等级生活方式改变开始值药物治疗开始值治疗达到目标值LDL-C(mg/dl)TC(mg/dl)LDL-C(mg/dl)TC(mg/dl)LDL-C(mg/dl)TC(mg/dl)一级预防无冠心病危险因子>140>160>220>240>160>190>240>270<140<160<220<240有冠心病危险因子>120>130>200>200>140>160>220>240<120<130<200<200二级预防冠心病或冠心病等危症≧100≧100≧180≧160≧120≧100≧200≧160<100<100<180<160冠心病加ACS或DM>100>160>100>160<80<120注:ACS:急性冠脉综合征;DM:糖尿病。表中每格上排为我国1997年《血脂异常防治建议》中的推荐值,下排涂纹数值为即将发表的《2006中国成人血脂异常防治指南》推荐值,新指南同时明确界定了极高危人群,即冠心病加ACS或DM中任意1项者,并提出了此类患者开始治疗值和治疗目标值。三)特殊人群高脂血症的防治:1、儿童和青少年血脂异常: 以往认为高脂血症对健康的危害很少发生于儿童时期,而近来的大量研究表明,冠心病等动脉粥样硬化性疾病虽然在中年以后发病,但其动脉硬化性病灶却在儿童早期即已存在,血脂紊乱等危险因素在儿童期即可存在,并能加剧动脉粥样硬化发生发展的病理过程。因此应高度重视儿童和青少年血脂异常的防治。 儿童高脂血症的诊断目前尚无统一标准,今年9月海口会议后发布的国内专家共识推荐以下诊断标准:2岁以上小儿的合适水平是:TC<170mg/dl、LDL-C<100mg/dl;临界高值:TC 170-199mg/dl、LDL-C 100-129mg/dl、TG≧150mg/dl;高脂血症:TC≧200mg/dl、LDL-C≧130mg/dl;低HDL-C血症:HDL-C≤40mg/dl。虽然高脂血症严重危害儿童和青少年的健康,但脂质广泛存在于人体中,是生命细胞基础代谢的必需物质,具有多种重要的生理功能,对于小儿生长发育具有极其重要的意义。因此对于这一特殊的群体,我们在防治高脂血症造成的健康损害时,要特别强调和关注各种干预措施的安全性。要特别注意以下几点:1)提倡小儿高脂血症个体方案和高危人群策略,积极的治疗只针对那些很可能在成年期发生冠心病的高脂血症儿童。2)以饮食干预为主。 儿童血脂水平与饮食关系非常密切,因此调整饮食可降低高脂血症患儿的血脂水平。饮食干预是基础,对儿童患者还可能是最佳选择。 饮食干预原则:广谱食物,以达到均衡营养;充足的热卡以保证生长和发育,并维持理想体重;推荐下述营养摄入模式:饱和脂肪酸产热小于总热量的10%,平均总脂肪产热不超过总热量的30%,饮食中胆固醇小于300mg/d。同时提倡戒烟戒酒、适量运动和心理平衡。3)不可滥用降脂药物。 药物治疗的适应症是:10岁以上的儿童,饮食治疗6个月-1年无效,LDL-C 190mg/dl,或者LDL-C≧160mg/dl并伴有:(1)确切的早发冠心病家族史(55岁以前);(2)同时存在两个或两个以上的冠心病的危险因素,并且控制这些危险因素的努力遭遇失败。4)积极预防和治疗原发病。对于继发性高脂血症首先是积极预防原发病的发生,如已发生则积极治疗原发病。5)小儿高脂血症的治疗不能影响儿童生长发育。6)加强监测。 除了疗效外,要特别强调安全监测,还要仔细地进行营养评价、生长发育判断和心理健康观察,定期随访。7)强调对存在多个危险因素的儿童的识别。2、老年人血脂异常: 高脂血症使老年人发生冠心病事件的可能性仍然存在,成年人的防治原则可用于老年人,但药物使用应注意剂量及副作用,降脂不宜过剧过急。 3、妇女血脂异常:绝经期前妇女除非有严重危险因素,一般冠心病的发病率低,故可用非药物方法防治,有多重危险因素及严重高脂血症者方考虑药物防治。绝经期后妇女高脂血症发生机会增多,冠心病危险性也增高,故应积极治疗。4、糖尿病患者血脂异常: 糖尿病是目前危害人类健康的主要疾病之一,是冠心病的独立致病因素,糖尿病人群的心血管病死亡率至少是普通人群的三倍以上,与陈旧性心肌梗死患者相当,因此,在ATP III中明确将糖尿病视为冠心病的等危症,主张对糖尿病患者进行积极地降脂治疗。其主要内容包括:1)饮食控制、适量运动,保持理想体重。2)有效控制血糖水平。3)应用降脂药物。糖尿病患者存在多种血脂异常,虽然TG升高和HDL-C降低更常见,但调脂治疗的首要目标仍然是降低LDL-C,首选他汀类调脂药物,LDL-C的目标水平与冠心病一样,应控制在100mg/dl以内。有研究显示,对糖尿病患者即使血浆LDL-C水平偏低,应用他汀类药物长期治疗,也可明显降低心血管事件。其次应升高HDL-C浓度。尽管烟酸是最强的升HDL-C的药物,但因其与他汀类药物合用会增加肌溶解的危险,而且恶化胰岛素抵抗导致高血糖,故烟酸类药物只能在必要时才使用,而且必须十分小心。最后是降低TG的浓度。四)其它治疗靶标:1、HDL-C:虽然LDL-C是降脂治疗的首要目标,他汀类药物广泛应用于冠心病的一级和二级预防显著降低了心血管事件和心血管性死亡,但仍有半数以上患者未能避免发生心血管事件,其中血浆HDL-C水平低下是其主要原因之一。临床和流行病学研究证实,血浆HDL-C浓度与冠心病发病危险呈独立的负相关。40%以上心肌梗死患者的主要危险因素为HDL-C低下。在APT III和我国的新指南中,将HDL-C<40mg/dL 定为异常低下,是分析个体冠心病危险性时应予考虑的重要危险因素。对低HDL-C患者,首要目标是降低LDL-C并达目标值,在LDL-C达标后,同样强调减轻体重,增加体力活动。 若低HDL-C与TG升高同时存在,次要目的是将非HDL-C达目标值。单纯低HDL-C时,可考虑采用升HDL-C的药物如贝特类或烟酸等,但主要是针对合并冠心病或冠心病等危症等高危患者。2、TG:甘油三酯与冠心病的相关性虽存有争议, 但新近的研究结果趋向于支持血浆甘油三酯浓度升高伴随有冠心病发生率和死亡率明显增加,严重的高TG血症有致急性胰腺炎的风险。对于高TG血症治疗的策略取决TG升高的原因和严重程度,首要目的仍然是降低LDL-C达到目标值。TG150-199mg/dL者,重点放在减轻体重,增加体力活动。TG200-499mg/dL者,非HDL-C成为治疗的次级目标,为了达到非HDL-C的目标值,需要应用药物。可采用增加降LDL-C的药物剂量,或加用烟酸或贝特类。如果TG≧500mg/dL,首要任务是通过降低TG来预防急性胰腺炎,可以选择贝特类或烟酸类。3、LP-a:临床流行病学资料提示, 血浆Lp(a)升高是冠心病的独立危险因素。
高脂血症是脑卒中、冠心病、心肌梗死、猝死的危险因素,此外,高血脂症也是促进高血压、糖耐量异常、糖尿病的一个重要危险因素。它还会导致脂肪肝、肝硬化、胆石症、胰腺炎、眼底出血、失明、周围血管疾病、跛行、高
高血压是目前最常见的心血管疾病之一,最新统计我国有近2亿高血压患者,但得到有效控制的患者少之又少,这固然有多方面的原因,但高血压患者在治疗过程中存在诸多错误观念是重要因素之一。随着天气转冷,相当多的高血压患者血压会明显升高,可能引发严重的心脑血管并发症,因此对这些常见错误观念应予以重视并纠正。这些错误观念主要有:1.不愿意进行降压治疗,包括调整生活方式和药物治疗 高血压病人90%以上的病人都是原发性高血压,这是一种慢性病,需要长期或终身服药。有些人虽然已经发现高血压,但不在乎,甚至认为治疗不治疗均无所谓。其原因主要是对高血压的危害性认识不足,或以为无明显症状而不需要服药,还有一部分病人是害怕一旦服用降压药物就需要终生服药。持这种态度的人,是自己对自己不负责任的表现,也是对关心、爱护您的家人不负责任的表现,是极端错误的,一定要予以避免。循症医学证明,其服药与不服药的结局是截然不同的,长期不服药者则由于血压长期处于高水平,其本身可促进或加速心、脑、肾等重要器官的损害,甚至引起致残或死亡。因此,要认清降压治疗的重要意义,积极、有效、长期地控制血压至正常或理想水平。 事实上,绝大多数高血压的病人没有特殊症状,往往在发生中风、心梗等严重并发症后才出现症状,但此时治疗为时已晚,因此一旦诊断高血压,就需终身治疗,包括非药物治疗和/或药物治疗。2.过分强调调整生活方式的作用,不愿意服药 部分病人虽然认识到高血压的危险性,愿意进行降压治疗,但只调整生活方式,不愿意使用降压药物,以为芹菜、山楂等食疗就可完全降压。事实上,只有极少数初发性高血压通过调整生活方式,血压可短暂恢复正常,绝大多数高血压均需药物治疗,因此,对于中重度高血压,诊断后均应给于药物治疗;对于初发的轻度高血压患者,经1月左右的生活方式调整,如血压不能恢复正常,亦应开始药物治疗。3.仅仅重视药物治疗,忽视生活方式的调整 一部分病人一边吃着降压药,一边继续抽烟、大量饮酒及大吃大喝,血压往往降不下来。其实生活方式的调整是高血压的治疗的基础,在高血压的治疗中占有重要地位,这些措施包括包括减轻体重、合理膳食(低盐低脂高纤维饮食)、增加体力活动、减轻精神压力、戒烟等,研究证实,每降低10kg体重可降压约5-20mmHg,限盐可降压2-8mmHg,锻炼可降低4-9mmHg。4.不能坚持治疗的误区 这部分病人最多。有一些病人,服药“三天打鱼,两天晒网”,特别是血压正常就停药,血压升高又服药;只是怕降压药有副作用,其实高血压所导致的危害一般来讲要比药物所带来的副作用要大的多,而且由于血压较大幅度的波动,将会引诱心脑肾发生严重并发症,如脑出血等症,血压持续升高时,除非发生心肌梗死、心力衰竭或脑中风等严重并发症,一般不会自动恢复。因此,对于高血压病病人应坚持“三心”,即信心、决心和恒心,只有这样才能防止或推迟重要脏器受到损害。5.以为西药副作用大,过分依赖中药 相当多的病人服用、珍菊降压片等所谓中药制剂,实际上这些药物的有效成分仍是西药制剂,对一些轻度高血压可由一定效果,但对中重度高血压往往效果差。事实上,现在的西药降压药安全性良好,在医生的指导下可长期、安全服用。 中(成)药降压副作用也不一定比西药副作用小,因为中医需要辨证论治,每个人之间都不会完全相同,客观的讲,单纯中成药降压疗效并不理想,市面上纯中成药降压药物品种也不多,而一些从字面上看是中成药,其实都是加了多种西药成分的,且部分西药成分也不是推荐的一线用药,因此中(成)药降压药物副作用不一定小,还是需要看清说明书,并在医生指导下选择药物。而目前很多广告宣传的能彻底治好高血压病是彻头彻脑的骗子。6. 有症状就服药,无症状就停药 一部分病人在血压控制后就停药或者有症状才间断吃药,实际上,罹患高血压的病人一般需要终身服药,间断服药血压波动较大,反而容易发生中风等严重并发症,应长期服药,将血压控制在140/90mmHg以下,部分病人要求控制的更低。未经大夫诊治调整,随便停药,间断服药或换药是不对的。有些老年人在服用降血压药物治疗一段时间后 ,见症状好转 ,血压降至正常 ,即认为已“治愈” ,便自行停药 ,经过一段时间见血压升高后 ,又再用药。就这样 ,用用停停 ,人为地使血压降低──升高──再降低──再升高 ,更易发生心脑血管病。7.降压药物服用一段时间后需要换药 部分病人以为降压药物服用一段时间后需换药,其实不然,主要根据血压情况,只要血压控制良好,就可继续原来的治疗。还有些老年人认为定期换药可以避免耐药性,但每次换药都需要重新调药,带来无必要的血压波动,也是应当避免的。8.不相信正规降压药,却相信厂家在电视、媒体、小报所做的降压仪、降压表、保健品、保健食品等不切实际、夸大其词、虚无杜撰的疗效吹嘘和宣传。相信民间不明渠道流传的偏方、单方、秘方、食疗或气功、神功、神药、神水、仙药、生活行为疗法的具有神奇的“康复、根治”作用,在使用如上产品或方法时随意停用降压药,使病情加重或反弹。9.能降压的都是“好药” 有不少高血压病病人以为只要能降低血压的都是“好药”。应该指出,不少降压药服用后确可使血压下降至正常或理想水平,但有些(如短效降压药)不能使血压保持稳定;有些则副作用较多,甚至影响病人的生活质量。而理想的降压药物应该是:能有效地降低血压;连续用药而不产生耐药性;副作用少;能降低高血压病引起的并发症;降压效果持久;服用方便;药价适宜。10.睡前服降压药的误区 有的高血压病人,常将一天的降压药放在睡前或在临睡前服一次降压药,这种作法是不科学的,也是危险的。因为当人入睡后,人体处于静止状态,可使血压自然下降10%-20%,称为血压昼夜节律。而且以睡后2小时最为明显。倘若病人临睡前服了降压药,两小时也正是药物的高浓度期,可导致血压明显下降,心、脑、肾等重要脏器供血不足,而使病人发生意外。这种情况在老年人高血压病者表现尤甚,必须加以避免。因此,高血压病病人降压药物应在晨起时服用,目的在于控制上午血压增高的峰值,以及预防与血压骤升有关的心脑血管意外事故的发生。对于长效降压药物也应选择晨起一次服用为宜。11.血压高了要输液治疗除非高血压急症需要使用静脉降压药物在监护下控制血压,而绝大部分患者控制血压主要靠口服降压药来达到目的。而目前许多患者输注西药、中药等静脉制剂,除可能改善患者症状外,对长期降压来说是作用是不大的。12.高血压虽高,只要没有症状就不服药。高血压症状主要有头痛、头晕、头昏、头胀等,严重者可表现为气喘、呼吸困难、浮肿、视力障碍、恶心、呕吐、偏瘫、少尿、胸痛等并发症症状。但有典型症状者不多,很多高血压均无症状,甚至收缩压高达200mmHg以上,临床无症状或症状轻微者也不少见。是否需要服药是根据测量的血压值,而不是症状,如根据是否有症状来决定是否服药是非常危险的。13高血压药不能轻易吃,一旦吃了就得终生吃,会有副作用。高血压可以分为原发性高血压和继发性高血压。所谓继发性高血压是血压升高是由其他明确疾病导致的,我们称之为“原发病”,如果早期治愈这种原发病,大部分患者血压会恢复正常,不需要终生服药。而目前的绝大部分高血压原因都不可查,也很难治愈,我们称之为原发性高血压,一旦经过专业医生诊断,除了低盐饮食、减重、适量运动等非药物可以一定程度降压外,绝大部分都需要终生服药,是不能停药的,这和“毒品成瘾”、“烟瘾”完全不是一回事。大规模国内外人群长期观察,随着血压升高程度逐渐增大,心脑肾等各种并发症也迅速增加,长期生存率也迅速降低。因此,通过“以药物为主”的降压方案的目的是减少高血压引起各种并发症,以降低致残、致死率。是药物都有一定程度的副作用,没有副作用的药物是不存在的。只要在专业医生指导下,选用合适的药物,副作用是可控的,获益一定远远大于风险。14.不监测血压,凭感觉服药。许多老年高血压患者平时不测血压 ,仅凭自我感觉服药 ,无不适感觉时少服甚至不服药 ,一旦出现头晕、头痛等症状就突然加大药量。问题是:1.降压治疗必须监测,,血压忽高忽低或下降过快 ,同样会出现头晕、头痛等不适症状。2.2/3的长期高血压患者因耐受并无症状,最后可能到脑出血入院才发现自己血压的问题。3.不测血压 ,盲目服药 ,不仅不能控制血压稳定 ,还可使病情恶化 ,诱发心脑血管疾患。15.滥用、乱用降压药物 不同的患者,合并不同疾病,不同危险因素,不同年龄,应用的降压药物是不同的,而且彼此间的配伍也有很多讲究。建议患者到医生那里彻底检查,选择长效制剂和更为适合自己的药物。16.不注意查找病因和评估靶器官损害 因此 ,老年高血压患者在用药治疗时 ,必须严格遵照医嘱或在医生的指导下正确用药。这样才能更好地发挥药物的治疗作用 ,达到既有效地控制血压稳定又减少并发症的目的。17.介入手术能根治高血压吗?难治性高血压是高血压领域中最难攻克的堡垒之一,发生率约为10%~30%,其心肌梗死、心力衰竭、卒中、终末期肾病等严重并发症的发生率明显升高。难治性高血压定义为在应用足量的3种以上降压药(其中包括利尿剂)后,血压仍高于140/90mmHg。诊断时须除外服药依从性不良、相关疾病(如肥胖、睡眠呼吸暂停综合征及其他继发性高血压)、不当的生活方式、其他药物及精神、气候等诸多因素影响。传统的治疗原则包括提高患者的依从性、治疗原发性疾病、改善生活方式、停用或减少其他影响药物等,再试行调整降压药的组合和剂量。20世纪30年代,人们逐渐认识到高血压与交感神经异常兴奋有关。科学家曾用切断内脏交感神经的方法治疗难治性高血压,得到了初步效果。但因其严重的不良反应及后遗症使得这一方法未能得到广泛应用。21世纪初由于技术革命的进步,科学家又在探索用新的方法来解决原有内脏交感神经阻断术可能产生的不利后果。目前临床正在验证的方法有:经导管射频消融去肾交感神经术(catheter-based renal sympathetic denervation,RSD)、经皮药物注射阻断肾交感神经术。肾交感神经消融术治疗顽固性高血压是一种值得期待的治疗方法,我国专家也正尝试将该技术应用于中国患者。目前,上海中山医院、第三军医大学大坪医院、广西医科大学第一附属医院、天津市第一中心医院及阜外医院等多家医院有少量病例报导,已发表的最长观察时间为术后2年,效果良好,无明显不良反应。虽然目前介入治疗成果喜人,但任何事物均有两面性,肾交感神经消融术需慎重,该技术临床应用时间尚短,诸多问题有待解决,葛均波院士表示:“由于肾动脉交感神经消融术尚处于探索阶段,技术本身不是很成熟,仅作为难治性高血压的一个浓度或者替代治疗,对轻、中度高血压病不适合,不建议所有高血压患者都接受这种治疗。” 该技术临床应用勿必谨慎,还需要更大的患者群体以及更长时间的数据来确定其有效性及安全性。 高血压治疗的战场正硝烟弥漫,肾交感神经射频消融术仅仅是其中一场战争的新开端。目前得出介入手术就能根治高血压结论尚为时过早。18.以为高血压病能彻底治愈。许多患了高血压的人最关心的问题之一就是高血压病能否根治的问题。而不良媒体也在时不时宣传某种“神奇的药物”能彻底根治高血压病,许多人因此被骗。虽然目前医疗技术发展很快,进展很大,但遗憾的是,目前的医学对于这种疾病还没有根治的确切办法。而患者寻求根治办法的强烈愿望正好被不法分子所利用,而更令人遗憾的是我们的社会还没有完善的机制和能力来阻止这些无孔不入的骗局的发生。19.既然大家都说原发性高血压不能彻底治愈,那就是不治之症了,得了高血压,我这一辈子就完了?非也。目前医学已经对这种疾病有了很深的了解,也有了很好的治疗手段。高血压只是一种慢性病。只要充分降压,长期让血压保持在正常范围,高血压的危害就能控制。也就是说,现在有许多的非药物和药物来控制血压,来预防高血压引起的并发症。高血压患者完全可能通过自身调节(生活调节和非药物方法)和药物治疗达到血压正常和维护健康的目的,必要时也有不断进展、短期效果尚好的肾交感神经消融术作为后盾,长远治疗效果值得期待。我们也常常看到有些老人已经八十、九十高龄了,患高血压也几十年了,长期坚持生活调适和药物治疗,血压控制的比较好,身体依然很硬朗。所以,年轻的患者不要因为患了高血压就心情沮丧,认为自己身体完了,每天很不开心的生活。现在的医学技术已经可以用药物将这种疾病的危害降低到很小,高血压患者如果血压控制得当几乎和正常人寿命一样。而且医学科学也在不断发展进步,终有一天我们会战胜这种慢性病的困扰。 总之,高血压患者了解科学合理的降压治疗理念,是提高高血压控制水平、减少高血压并发症的的重要因素。
高血压病患者,应用降压药 后,一般情况下应该使血压达标的目标是:120/80mmHg。 第一: 对于血压不能降到目标值, 要注意:一看用药是否合理、用量是否充足。高血压如果用药血压不降,这时不是换
难治性高血压是高血压领域中最难攻克的堡垒之一,发生率约为10%~30%,其心肌梗死、心力衰竭、卒中、终末期肾病等严重并发症的发生率明显升高。难治性高血压定义为在应用足量的3种以上降压药(其中包括利尿剂)后,血压仍高于140/90mmHg。诊断时须除外服药依从性不良、相关疾病(如肥胖、睡眠呼吸暂停综合征及其他继发性高血压)、不当的生活方式、其他药物及精神、气候等诸多因素影响。传统的治疗原则包括提高患者的依从性、治疗原发性疾病、改善生活方式、停用或减少其他影响药物等,再试行调整降压药的组合和剂量。20世纪30年代,人们逐渐认识到高血压与交感神经异常兴奋有关。科学家曾用切断内脏交感神经的方法治疗难治性高血压,得到了初步效果。但因其严重的不良反应及后遗症使得这一方法未能得到广泛应用。21世纪初由于技术革命的进步,科学家又在探索用新的方法来解决原有内脏交感神经阻断术可能产生的不利后果。目前临床正在验证的方法有:经导管射频消融去肾交感神经术(catheter-based renal sympathetic denervation,RSD)、经皮药物注射阻断肾交感神经术。1 交感神经系统的组成、功能及与血压的关系交感神经与迷走神经相互制衡共同组成完整的自主神经系统。交感神经系统由中枢部、交感干、神经节、神经和神经丛组织构成。主要调节心血管及其他不受主观意识支配的脏器活动。在心血管方面的主要功能包括增强心脏的收缩力和频率,引起腹腔内脏及皮肤末梢血管收缩,升高血压和心率等。另外,它还促进机体分泌儿茶酚胺,使肾小动脉收缩,肾灌注量减少,肾素分泌增加,进而导致血管紧张素、醛固酮分泌增加,钠水潴留,血压升高。交感神经长期处于异常兴奋状态会使心脏和血管壁增厚、肾缺血,最终导致高血压、心力衰竭和肾功能衰竭。肾脏交感神经由传入和传出神经组成。传入纤维在T6-L4椎体水平进入交感神经节胞体,沿脊神经上传至交感神经中枢,传出神经自脊髓发出后经交感神经节分布到肾动脉表层,再分布在肾脏各组织结构中。肾交感神经系统将交感神经中枢和肾脏靶器官通过神经和体液两方面的作用联系在一起。对调节血压、血容量、电解质平衡起着重要的作用。交感传入神经将肾脏压力感受器和化学感受器接收到的信号传入交感神经中枢,引起全身交感神经系统做出相应的反馈反应。肾脏交感传出纤维由心血管交感中枢的功能区发出,主要对调节肾血液、水钠重吸收、肾素释放等发挥重要生理功能。2 去肾交感神经治疗高血压的原理肾交感神经兴奋可直接或间接引起如下生理反应:(1)肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活;(2)肾脏及全身去甲肾上腺素释放增多;(3)肾脏钠水潴留增多;(4)肾动脉收缩。这些最终导致血压升高。各种阻断肾交感神经的方法均可使上述作用减弱,最终起到降低血压的作用。3 相关临床研究20世纪30、40年代,曾有外科专家行内脏交感神经或交感神经节切除术治疗难治性高血压的报道。1955年,Smithwick等报道1506例患者接受了内脏交感神经切除术,一半以上的患者血压都得到了满意的控制,生存率较对照组高1倍以上。术后患者的血压对降压药物变得更为敏感,从而减少了降压药物的服用种类和剂量。但由于这些治疗均为非特异性的交感神经阻断,导致了许多并发症(如严重的体位性低血压、直立性心动过速、呼吸困难、肠道功能紊乱、膀胱括约肌功能不良、无汗症、四肢发冷、阳痿、行走困难和围术期死亡率增加等),故未能在临床上广泛应用。 2007年,澳大利亚Dr.Krum等用经皮穿刺股动脉法,置入6F或8F动脉鞘管,经鞘管插入射频专用导管(Symplicity Catheter,Ardian,Inc)至一侧肾动脉远端,射频导管末端与体外射频发生器联接,开启射频仪射频消融肾动脉交感神经至少2min,然后,导管环形旋转后撤1~2 cm,再次重复前述步骤,每侧肾动脉共射频消融治疗4~6个部位,射频能量6~8瓦。他们入选了50例难治性高血压患者,其中45例患者肾动脉解剖符合射频治疗入选标准进入试验组,另5例患者作为对照组。患者术前平均使用4.7种降压药,收缩压≥160mmHg,平均基线血压为177/101 mmHg。主要观察终点:术前和术后1、3、6、9和12个月的诊室血压和安全性(术后肾动脉是否受损、狭窄;血生化学改变等)。并在术前、术后即刻、术后14~30d行肾血管造影术,术后6个月行肾血管磁共振评价介入技术是否对肾脏产生不良影响。结果:试验组术后1 、3 、6 、9 和12个月血压变化分别为-14/-10、-21/-10 、-22/-11 、-24/-11 和-27/-17 mmHg。而对照组1、3、6、9个月的血压变化分别为3/-2、2/3、14/9和26/17 mm Hg。该研究的并发症为1例肾动脉夹层和1例股动脉假性动脉瘤。2009年,Symplicity HTN-1研究入选了澳大利亚、欧洲和美国19个中心的153例患者,平均年龄(57±11)岁,女性39%。基线血压(176/98±17/15)mmHg,平均使用5种抗高血压药物,肾小球滤过率为(83±20)ml/min。治疗方法同上,但每次导管仅后撤5mm。前10例患者分2次完成双侧肾动脉射频治疗,此后所有患者均1次完成双侧肾动脉射频治疗。手术并发症发生率为3%,其中3例股动脉假性动脉瘤,1例肾动脉夹层。随访6~12个月未发现射频相关的肾动脉狭窄或肾血流减少,血浆肌酐和肌酐清除率稳定。分别于术后1、3、6、12、18和24个月观察血压变化情况,结果显示血压下降幅度稳定,平均为-25/-12mm Hg。Symplicity HTN-2研究结果于2009年公布:这是由24所医学中心进行的前瞻性、随机对照试验,选择106例难治性高血压患者,实验组(52例)采用RSD+多药联合治疗,对照组(54例)采用多药联合治疗。RSD组和对照组基线血压分别为178/97和178/98mmHg, 6个月结果:RSD组血压下降32/12mmHg,术前有90%的病人收缩压≥160mmHg,术后该比例降至18%,但仍需服用5种降压药;对照组:血压仅下降1/0 mmHg,收缩压≥160mmHg的病人比例仅下降了10%。未发现手术相关的并发症或不良事件。本研究的缺陷是所有受试者中仅有17%曾接受过醛固酮拮抗剂治疗。上述初步研究表明,RSD操作简单,并发症少,能使难治性高血压患者血压显著而持续降低,是一种新颖、简单、有效的方法。目前存在的问题:(1)术后仍需服用多种抗高血压药物才能使血压达标;(2)肾脏交感传出神经可能有一定的再生长能力,如何掌握最佳射频能量,还需进一步探索;(3)由于造影剂的肾毒性,目前仅适用于肾小球滤过率>45mL·min·1.73m-2的人群;(4)对肾脏交感神经传入纤维进行消融的程度还不确定;(5)疗效能够维持多长时间,现仅有二年的临床资料,长期疗效如何尚待观察;(6)如何解释疗效不佳者。 4 RSD的其它应用前景Dr.Krum指出,RSD从理论上不仅可用于治疗难治性高血压,还可治疗其他交感神经过度激活的疾病,如胰岛素抵抗、睡眠呼吸暂停综合征(80%难治性高血压人群合并有睡眠呼吸暂停综合征)、慢性肾病、左心室肥厚、收缩期和舒张期慢性心力衰竭等。2011年5月Circulation刊登了Mahfoud F等的研究:50例患者,37例行RSD,13例作为对照,术后3个月随访结果表明,除确切的降压效应外,还有效改善了患者的糖代谢和胰岛素敏感性。波兰Adam Witkowsk医师报道了一组(10例)难治性高血压伴睡眠呼吸暂停综合征患者行RSD术后3个月和6个月的随访结果:血压平均降低34/13mmHg,与对照组比较,RSD组葡萄糖耐量试验血糖降低(7.0 mmol/L : 6.4 mmol/L),糖化血红蛋白改善(6.1% : 5.6%),呼吸暂停低通气指数下降(16.3次/h : 4.5次/h)。其机理尚不清楚,可能的机制有:(1)减少了钠水潴留和静脉血容量;(2)血压下降通过压力感觉器反馈引起化学感觉器反应或直接作用于呼吸中枢进行调整;(3)交感神经兴奋性下降的额外作用。 5 其他去肾交感神经方法美国Mercator MedSystems公司生产了一种Bullfrog微注射导管(一侧带充气球囊),其对侧有一根极细的注射针头,导管到位后,将针头探出,穿刺至肾动脉外膜层下,注射药物呱乙啶。该药在1960年就已被证实可治疗中重度高血压,其机理为当药物进入肾动脉外膜层下时,组织中的去甲肾上腺素吸收泵特异性地吸收该药进入交感神经,此药在大剂量时可引起线粒体呼吸抑制,并导致免疫反应,使肾动脉交感神经失去作用。此技术正在做临床研究,其结果让我们拭目以待。
高血压对人体各脏器危害及对社会造成的具大负担已经受到社会重视。血压每升高20/10 mm Hg,心血管死亡率上升一倍。然而,尽管降压药物已规范化应用,部分患者血压控制仍不十分满意。而肾交感神经系统与高血压关系密切,对诱发和保持系统性高血压起着决定性作用,因此,肾去交感化正成为降压治疗新的理想靶点。 高血压对人体各脏器危害及对社会造成的具大负担已经受到社会重视。血压每升高20/10 mm Hg,心血管死亡率上升一倍。然而,尽管降压药物已规范化应用,部分患者血压控制仍不十分满意。而肾交感神经系统与高血压关系密切,对诱发和保持系统性高血压起着决定性作用,因此,肾去交感化正成为降压治疗新的理想靶点。介入治疗成果喜人最早将肾动脉交感神经消融在患者身上进行尝试的临床实验是Symplicity HTN-1,由澳大利亚Krum教授等人完成。Symplicity-1是一个多中心队列研究,共入选50名顽固性高血压患者,其中5名由于肾动脉系统解剖变异而未进行治疗。其余45例患者接受治疗性肾交感神经消融。这些患者的平均诊室血压为177/101 mm Hg,平均服用降压药4.7种,平均肾小球滤过率为81 ml/(min·1.73m2)。以特制的8-F消融导管经股动脉置入肾动脉,沿肾动脉长、短轴6个部位以小于或等于8W能量,分别消融肾交感神经2min。评估术前和术后1,3,6,9和12个月的血压变化,同时监测去甲肾上腺素流溢率和肾小球滤过率(glomerular filtration rate, GFR)改变。结果发现,术后1、3、6、9和12个月治疗组血压平均分别下降-14/-10,-21/-10,-22/-11, -24/-11和-27/-17 mm Hg,去甲肾上腺素流溢率降低47%,肾小球滤过率无明显改变,甚至有6例患者的GFR还较术前有所增加。通过术后肾血管造影和磁共振观察,除一例患者出现股动脉处动脉夹层外,未见肾动脉瘤或肾动脉狭窄等并发症。随后,为证实该治疗手段具有持久性,该团队继续对153人进行了相似的治疗,其中,18例患者完成术后24个月随访,证实血压下降并未反弹(33/14 mm Hg)。 新近报告的Symplicity HTN-2试验中,106名顽固性高血压患者随机分为肾去神经消融伴降压药物结合治疗组(RDN组,n=52)及单纯降压药物治疗组(对照组,n=54)。其入选与排除标准与HTN-1试验相似。6个月随访结果证实,RDN组血压下降32/12±23/11 mm Hg,对照组血压改变为0/1±21/10 mm Hg,RDN组患者中84%的患者收缩压下降至少10 mm Hg,而对照组中仅有35%的患者观察到该变化。24小时动态血压监测中,对照组患者血压未见明显改变,而RDN组患者血压显著下降(11/7±15/11 mm Hg)。该试验中,1名患者出现股动脉入路处假性动脉瘤(超声引导下压迫治愈),7名患者发生一过性心动过缓,肾功能及尿白蛋白/肌酐比值无变化。 两项多中心临床试验展现出了令人欣喜的结果,预示着肾交感神经导管射频消融术为治疗顽固性高血压开辟了新的道路,有广泛应用前景。但其广泛应用前,尚存在诸多问题亟待解决。肾交感神经消融术需慎重 值得注意的是,目前Symplicity试验中患者均为顽固性高血压患者,平均由缩压均160 mm Hg。而对该技术治疗轻、中度高血压患者并未有研究。同时,两项试验尚存在诸多其他问题。在HTN-1试验中,并未设置对照组,因此,治疗后患者血压下降不排除安慰剂效应。其次,肾动脉解剖异常的患者被排除(具有副肾动脉),无法断定肾去神经消融术在具有副肾动脉患者中能有同样理想的结果。最后,入选患者中尚存在13%的患者对治疗无明显反应,血压下降不明显;同时,由于术前或术后均未对所有患者进行肾脏或总体交感活性测量,该结果原因不详。HTN-2试验中设置了对照组,但并非双盲,且对照组未进行假手术,因此,仍无法排除安慰剂效应。另外,HTN-2试验中6个月后对接受手术的49名患者中43名进行肾动脉影像学检查,未见明显肾动脉狭窄,但对于操作相关肾动脉狭窄未有长期随访结果报导。 轻度肾功能不全以上患者被排除于试验之外,但这一部分患者交感系统活性亢进更明显。因此,尽管该患者群介入手术后结果可能更佳,目前尚未有明确报道。另外,两项试验中,最终仅10名患者于两年后评估了有效肾小球滤过率,该技术对肾功能长期的影响也需要进一步确定。临床证据逐渐增多仅管肾交感神经消融治疗顽固性高血压这一技术临床应用时间尚短,却受到了学界广泛关注。众多国家已相继发表有关肾脏去神经消融治疗高血压的专家共识。如法国,荷兰,及德国等专家共识。欧洲高血压学会(European Society of Hypertension, ESH)亦于近日发表肾交感神经消融术治疗顽固性高血压立场申明(ESH Position Paper)。同时,众多临床研究相继发表。目前临床证据最多的是Simplicity消融导管系统(Ardian),但也有针对标准电生理导管(Medtronic Inc., Minneapolis)进行的小样本临床研究,结果亦喜人。与此同时,Sievert教授等人对顽固性中度高血压患者(收缩压140-160 mm Hg,至少口服三种降压药物)进行了小样本人群试验,证实该介入手段对高血压病2级的患者仍然有效且安全。最令人瞩目的Symplicity系列实验也正在进行HTN-3试验。该试验是前瞻性、随机单盲试验,拟纳入530患者,进行为期6、12、18、24及36个月的随访工作。这一大样本多中心的临床试验将为肾交感神经消融在真实世界中应用提供更佳的安全性及有效性评估。前景 肾交感神经消融术治疗顽固性高血压是一种值得期待的治疗方法,我国专家也正尝试将该技术应用于中国患者。目前,上海中山医院、第三军医大学大坪医院、广西医科大学第一附属医院、天津市第一中心医院及阜外医院等多家医院有少量病例报导,已发表的最长观察时间为术后2年,效果良好,无明显不良反应。但任何事物均有两面性。该技术临床应用时间尚短,诸多问题有待解决,葛均波院士表示:“由于肾动脉交感神经消融术尚处于探索阶段,技术本身不是很成熟,仅作为难治性高血压的一个浓度或者替代治疗,不建议所有高血压患者都接受这种治疗。” 该技术临床应用勿必谨慎,还需要更大的患者群体以及更长时间的数据来确定其有效性及安全性。 高血压治疗的战场正硝烟弥漫,肾交感神经射频消融术仅仅是其中一场战争的新开端。
介入治疗适应症:药物治疗疗效不佳,需要手术治疗并适合介入治疗的患者建议。比如冠心病明确诊断的金指标是冠脉造影,对于诊断不明的冠心病患者需行冠脉造影明确。对于严重冠心病甚至急性心肌梗死的病人需行冠脉造影
现在越来越多的冠心病患者进行了介入治疗,用一种类似气球的装置,把冠状动脉局部的狭窄扩开,再放入一个金属的网状(就是通常被称为支架的)装置,以防止血管塌陷。很多病人会被医生告知,你的血管狭窄了,我帮你放
一、冠心病是怎么回事? 心脏本身供血的冠状动脉出现动脉硬化,导致心脏自身血液需求跟不上,心肌出现缺血、缺氧,我们称之为冠心病。把冠状动脉比作河流,河水为血液,如果河道出现淤积或堵塞,那么下游的水流会明显减少或断流,这时候会导致心绞痛发作,或心肌梗塞的发生。如果自己患有冠心病,应更多的去了解此病,重视冠心病就是珍惜自己的生命。要知道在猝死的病例中近百分之九十的因为冠心病引起,而且年龄易发生在20岁~60岁。患了冠心病就要明明白白去和他做斗争,正确的治疗和选择一个比较合适的医院、医生对我们来说很重要。 二、冠心病的诊断与检查需要做什么? 好多病友对冠心病的诊断和治疗并不是很清楚,有时候会对医生给出的诊断与治疗方案有想法,尤其是冠脉造影、64排CT、支架植入、冠脉搭桥等方面。在选择医院医生之前,我们还是先了解一下,为就诊做足准备。 任何疾病的诊断都离不开病史、症状、体征、必要的检查和化验,对于冠心病诊断也不例外,有的病友症状很典型,加上心电图检查就可以明确诊断,也有症状不典型,心电图检查也没问题,但经过冠脉造影发现冠脉血管的狭窄等等。也就是说在冠心病诊断方面不一定查遍所有才能诊断,不过有时诊断很容易,可为了进一步治疗,也需要进行进一步的检查。 冠心病的无创检查包括:心电图、动态心电图、心肌显影、心脏超声、64排CT等,除外64排CT,其他检查可以发现心肌缺血,也可以明确部位,唯一不足是不能明确了解冠状动脉具体病变情况。64或128排冠脉CT可用于冠心病早期诊断以及可疑患者的筛查等,他是非侵入性冠脉血管影像重建,能够了解冠脉血管病变情况,对于较细小的血管是不行的,对于这项检查从某些方面可以取代冠脉造影,但准确性有时还是差点,下边介绍下冠脉造影,大家可以看出这些区别。 简单的说冠脉造影就是通过介入技术,从患者的股动脉或桡动脉到冠状动脉建立一个通路,通过造影剂在x线下查看冠状动脉的具体情况,可以说是诊断冠心病的金标准,属于有创检查,但并不是大家想象中的开刀手术,创伤很小,不过也有危险性,但概率很低。 目前冠脉造影应用很广泛,比如冠心病的介入治疗,冠脉搭桥前检查、高龄患者心脏手术前检查等等,目的就是对冠状动脉病变有个更直观的认识,使诊断和治疗更加明确。如果64或128排CT发现冠脉狭窄程度需要介入治疗,在支架植入前还是要进行冠脉造影检查,如果CT发现病变轻,但是症状很典型,属于不稳定心绞痛,这时候也是需要做造影检查来排除严重病变的可能。64排CT如果检查结果正常,可信度还是比较高,对于病变很轻或没有,这时候做CT可以避免有创检查,减轻痛苦。 对于选择那种方式进行检查,一定要听听医生的建议,具体问题具体分析。 三、关于冠心病的治疗方法的选择 一方面要治疗,一方面要注意调整自己的生活方式,避免不良因素的进一步损害(例如高血压,高血脂,糖尿病等),治疗的方式主要有药物、介入或手术治疗,具体治疗应基于病情,大夫会跟患者协商确定。下边简单介绍一下。 药物治疗是基础,也很重要,目的就是改善冠脉供血,根据自己的病情来确定药物的种类和剂量。明确一点,一定在医生指导下来使用药物,不要擅自更改药物或者剂量,尤其冠心病,会对病情会很不利。平常要特别注意要随身携带“硝酸甘油、速效救心丸”等药物,一有不舒服,立即用药。 冠心病介入手术和冠脉搭桥属于冠心病有创治疗,大家也是平常谈论非常多的。这两种治疗方式都需要冠脉造影检查结果的支持,也就是根据冠脉的病变程度具体评估,以确定那种治疗方案更合适您,冠状动脉造影检查是明确冠心病的金指标。无论选择搭桥或支架治疗,均需要冠脉造影结果的指导。简单地说:支架治疗修的是原来有病的血管恢复前向血流,搭桥是放弃修理原有病变的血管,另取身体其他部位正常血管并联接在有病血管两端,重新恢复改血管供血区域的血液供应。 支架植入是把原来的血管狭窄部位用支架撑起来,明显改善冠脉血流,相对搭桥对身体创伤小,对于急性心梗的急诊治疗方面,能够明显降低心梗的死亡率,适合病变程度较轻,单支病变的治疗。在冠脉造影检查后,如果适合植入支架,可以和造影同期完成,避免再次穿刺的痛苦。支架植入后不能取出,携带终身。缺点是支架部位有再次狭窄可能,前期要用药物干预,有一定的再狭窄率(药物涂层支架3-5%),相对费用也高。 对于准备做介入治疗的患者还有个疑问是选择药物缓释支架还是裸支架,药物涂层较金属裸支架降低了术后早期再狭窄的发生率,其远期疗效已初步认定,目前药物涂层支架临床使用很普遍。具体选择可以从自身病情需要、自身经济条件考虑,也可以根据就诊医院习惯或者医生建议考虑。 搭桥手术的标准说法是“冠状动脉旁路移植术”。还是把冠状动脉比做一条河流,这条河流的某一段或某几段出现淤塞,整个心脏供血都不好,但血管条件又不适合选择支架治疗来解决问题,这时候我们可以利用人自身的血管,跨过狭窄位置再建一条或几条“河流”,让血流通过搭建的血管顺畅的到达狭窄的下游,改善心肌供血,达到治疗目的。相对冠脉介入治疗,适应证范围广泛,可有效缓解症状,缺点是开胸手术,创伤大,并发症相对多。 选择介入还是搭桥,一定是看冠脉血管病变情况,还要考虑优缺点,听听医生的建议,选择合适的治疗方案。提醒冠脉介入治疗在心内科,冠脉搭桥在心外或胸外。 四、检查,治疗费用 费用方面,单纯冠脉造影大概需要5000块钱左右,做一个涂层支架,加上住院费用大概在3.5-4万左右,搭桥费用大概在5-6万左右,这些仅供参考,因为每个人检查和治疗情况不同,费用上边会有些差别。 五、选医,就医问题 冠心病治疗一定要选择正规医院,可以遵循就近原则,考虑自身的便利,冠心病是一常见病,各个大医院治疗都没有问题,如果自身情况比较严重,或者就近医院没有条件进一步治疗,那需要来选择更大的医院或者知名医院。需要做冠脉介入治疗的病友,要选择具有心血管病介入疗资质的医院,目前国家对这一块规定和管理的比较严格,医院和医生都实行介入资格准入审批制度。如果被国家选定的医院允许做冠脉介入,那从水平上来说就没问题,可以考虑。 六、对冠心病患友不得不说的话 对于冠心病患者来讲,一定要及时治疗,不要拖着。不论是药物治疗,还是外科手术或介入治疗,都是冠心病治疗的重要方法,相互弥补,不可替代。对于复杂病变,外科冠脉搭桥术仍是最佳选择。 七.冠心病术后注意事项: 接受冠状动脉内支架治疗后, 冠心病患者切莫掉以轻心,一定要坚持按医生要求按时服药,出院后1.3.6月,1年来院复查。同时 每2~3个月定期检查一次血压、血糖、血脂、血液黏稠度等,并要适当运动,以散步最好。每次散步20~30分钟,每周5次。散步时如有累的感觉或脉搏超过110~120次/分钟,立即停止,如果出现胸闷要立即含服硝酸甘油,并停止运动一段时间。另外,稳定心态,自觉养成遇事不急不躁、劳逸适度的心理行为习惯,严格禁烟,消除肥胖、高血脂等冠心病易患因素,积极治疗高血压、糖尿病、高血脂等疾病。 总之, 基础预防冠心病也非常重要。